Molecular Psychiatry
Traducido de: Heckers, S., Engstrom, E. J., & Kendler, K. S. (2021). “Manifestations of insanity”: Kraepelin’s final views on psychiatric nosology in their historical context. Molecular Psychiatry. doi:10.1038/s41380-021-01232-9
REVISIÓN DE EXPERTOS
«Manifestaciones de la locura»: Las últimas opiniones de Kraepelin sobre la nosología psiquiátrica en su contexto histórico
Stephan Heckers, Eric J. Engstrom y Kenneth S. Kendler
INTRODUCCIÓN
La estructura y el marco conceptual de nuestro sistema diagnóstico actual en psiquiatría se remontan a Emil Kraepelin (1856-1926). En los últimos años, se ha visto una proliferación de artículos sobre las principales propuestas diagnósticas de Kraepelin, sus orígenes y su evolución histórica [1-6]. Gran parte de esta investigación se ha centrado en el trabajo de mitad de carrera de Kraepelin, culminando en la quinta y sexta ediciones de su libro de texto. En contraste, se ha prestado menos atención reciente a su última contribución a la nosología psiquiátrica, Las manifestaciones de la locura (Die Erscheinungsformen des Irreseins), publicada en 1920 [7] y traducida al inglés por Marshall en 1974 [8] y por Beer en 1992 [9].
Este es el artículo más citado de Kraepelin, del cual los lectores han sacado conclusiones notablemente diferentes. Algunos han argumentado que no contenía una reorientación fundamental de sus convicciones de larga data sobre los trastornos psiquiátricos [10-13]. Otros lo han interpretado como una «ampliación» de sus puntos de vista [14, 15] y una reflexión de su «mente muy flexible» [16]. Aún otros lo han tomado como evidencia de que estaba abandonando su principal logro nosológico: la dicotomía de la demencia precoz y la enfermedad maníaco-depresiva, así como su creencia asociada de que los trastornos psiquiátricos son lo que los filósofos llaman «tipos naturales» que pueden descubrirse mediante una investigación cuidadosa [17-20].
Cien años después de su publicación, llegamos a una conclusión diferente. Kraepelin, de hecho, se mantuvo firme en su principal principio nosológico, es decir, que las enfermedades mentales son tipos naturales. Pero, en respuesta a las críticas de su investigación clínica, ahora articuló una exploración más matizada de la personalidad y el entorno como factores causales de la enfermedad psiquiátrica. Leemos el artículo de 1920 no como una refutación de su nosología, sino como una evolución de sus ideas originales en un esfuerzo por abordar contribuciones de una nueva generación de psicopatólogos alemanes en ascenso. Todos los textos en alemán han sido traducidos por los autores, con cierta dependencia de las traducciones de Marshall [8] y Beer [9] del artículo de 1920 de Kraepelin (ver: Suplemento).
UNA NUEVA GENERACIÓN DE PSIQUIATRAS
Kraepelin inmediatamente le dice al lector por qué escribió el ensayo, enmarcando su artículo como una respuesta a los críticos de su método de investigación clínica:
Recientemente se ha afirmado y repetido que la investigación en psiquiatría clínica casi ha llegado a un callejón sin salida. Mientras que ha sido la práctica durante algún tiempo ahora separar una enfermedad de otra con respecto a causas, hallazgos clínicos, curso, resultado y hallazgos patológicos, ahora se afirma que esta práctica ha superado su utilidad y que debemos explorar nuevos caminos. (p. 1)
¿Pero quiénes estaban haciendo tales afirmaciones y cómo estaba Kraepelin tratando de responderles? Desde sus primeras formulaciones, la nosología de Kraepelin había atraído críticas de varios sectores [21]. Los detractores habían comenzado hace tiempo a desestimar lo que describían como sus muchos «dogmas» [22] (p. 545) [23], (p. 440), incluyendo no solo la noción de entidades de enfermedad natural, sino también la convicción de que podrían definirse en gran medida en función del curso y resultado. El desafío más explícito a estos «dogmas» fue avanzado por Alfred E. Hoche (1865–1943), quien había argumentado que la ciencia psiquiátrica aún no estaba en condiciones de postular la existencia de unidades de enfermedad natural y debería enfocarse en cambio en «entidades de segundo orden» o «complejos de síntomas» [22]. Un estudio de «formas de reacción exógenas» de Karl Bonhoeffer (1868–1948) también pareció socavar la convicción de Kraepelin de que el curso y el resultado podrían usarse para delinear tipos distintos de enfermedades mentales [24].
Estas voces escépticas solo se intensificaron con el tiempo, llegando a articular una crítica fundamental de la nosología de Kraepelin para el final de la Primera Guerra Mundial. Tres críticos se destacan como especialmente relevantes para el artículo de 1920 de Kraepelin: Karl Jaspers (1883–1969), Karl Birnbaum (1878–1950) y Ernst Kretschmer (1888–1964).
La crítica de Karl Jaspers apareció primero. Era un psiquiatra convertido en filósofo de 30 años cuando publicó Psicopatología General (Allgemeine Psychopathologie) en 1913 [25]. Mientras que la mayor parte del libro describe la fenomenología de la enfermedad mental, la sección final incluye una crítica filosóficamente informada de la nosología de Kraepelin [26, 27]. Por un lado, Jaspers respaldó plenamente la idea de Kraepelin de entidades de enfermedad natural:
…es la tarea principal de la psiquiatría encontrar las unidades de enfermedad natural, que son distintas, en principio y sin superposición, unas de otras y que tienen los mismos síntomas, curso, causa y anomalías físicas[25]. (p. 257)
Por otro lado, consideró esta idea como una heurística útil, pero no como un objetivo alcanzable. Basándose en las ideas del filósofo alemán Immanuel Kant (1724–1804), Jaspers argumentó que:
La idea de la unidad de enfermedad es en realidad… una tarea cuyo objetivo es imposible de alcanzar ya que el objetivo yace en el infinito; [pero una tarea] que sin embargo nos muestra la dirección fructífera de la investigación y que es un verdadero punto de orientación para la investigación empírica individual[25]. (p. 263)
Jaspers estaba preocupado de que Kraepelin hubiera obstaculizado la investigación empírica mediante la categorización prematura de sus dos formas clínicas principales. Como resultado:
… el límite entre la locura maníaco-depresiva y la demencia precoz ha fluctuado considerablemente y ha estado oscilando de un lado a otro durante muchos años sin que se avance en la delimitación[25]. (p. 261)
La afirmación de Jaspers, así como su terminología fenomenológica, fue eco por Karl Birnbaum, un psiquiatra forense que trabajaba en un hospital mental de Berlín, quien publicó una serie de artículos sobre la composición de la psicosis [28-30]. En 1919, introdujo los términos «Aufbau» (composición), «patogenético» y «patoplástico» [29]. Su término «patogenético» (que traducimos como patogénico) se refería a lo que causa las características esenciales del trastorno; su término patoplástico se refería a las características no específicas/idiosincráticas del trastorno que variarían entre individuos afectados como resultado de influencias biográficas o culturales. Desarrolló aún más sus ideas y las publicó como un influyente monográfico en 1923 [31], partes del cual han sido traducidas al inglés [32].
Birnbaum estaba interesado en saber cómo las influencias ambientales, la historia de vida y la vulnerabilidad biológica convergían para crear las formas de psicosis. Argumentó que los síntomas clínicos pueden ser engañosos al identificar enfermedades psiquiátricas, ya que tanto los factores patogénicos como los patoplásticos moldearán la presentación clínica. Llamó a un nuevo método—un nuevo «análisis estructural clínico»—para identificar los factores patogénicos importantes [29, 30]. Este análisis implicó un cambio decisivo en la «jerarquía usual de signos clínicos observables» [29] (p. 492). Birnbaum afirmó que el método clínico de Kraepelin había agotado su utilidad nosológica y necesitaba ser subordinado a este nuevo enfoque:
Las apariencias externas deben ser reemplazadas por fenómenos y conexiones fundamentales; el enfoque no debería estar en la imagen externa, sino en la estructura interna; el análisis estructural clínico tiene que reemplazar el método clínico de [Kraepelin] [30].(p. 127)
Otro defensor convertido en crítico del trabajo de Kraepelin, Ernst Kretschmer, se destacó en Alemania con su monografía de 1918 El Delirio Sensible de Referencia (Der sensitive Beziehungswahn) [33, 34], un tratamiento detallado del temperamento, los rasgos de personalidad, los eventos de vida estresantes y los factores causales de la psicosis. Un año después, a la edad de 31 años, articuló un nuevo enfoque para la nosología psiquiátrica:
Lo que buscamos no es mezclado, sino un diagnóstico en capas. Tal diagnóstico trata todos los componentes según su posición e importancia, los interpreta según sus propias leyes y los captura en el diagnóstico final. (…) Buscaremos lo que la nosología anterior había evitado en principio: la concurrencia de diferentes mecanismos causales en una enfermedad [35]. (p. 374 f)
Kretschmer imaginó una nosología psiquiátrica con «ni complejos de síntomas, ni unidades de enfermedad natural», pero aún así «bajo el signo del vibrante empirismo de Kraepelin y su incansable optimismo acerca de la ciencia» [35] (p. 377).
Desde el cambio de siglo, el marco diagnóstico de Kraepelin se había vuelto cada vez más dominante tanto en la psiquiatría alemana como en la angloparlante. Sin embargo, en conjunto, las ideas expresadas por estos tres autores plantearon un serio desafío al dominio de Kraepelin. Todos ellos concedieron la enorme influencia que Kraepelin había ejercido sobre la nosología psiquiátrica, pero también estaban en desacuerdo con muchas de las suposiciones conceptuales y los métodos clínicos que formaban la base de sus conclusiones. Llegaron a ver las unidades de enfermedad natural como «tipos ideales» [36], como herramientas de investigación heurísticas en lugar de fines alcanzables. Y para ellos, los mecanismos y causas de la enfermedad eran extraordinariamente complejos y, por lo tanto, requerían diagnósticos en capas.
RESPUESTA DE KRAEPELIN
En su ensayo, Kraepelin respondió directamente al «análisis estructural clínico» propuesto por Birnbaum:
¿Cómo procederemos cuando busquemos penetrar la historia de desarrollo interna, la «estructura» de un caso clínico? ¿Y qué garantía tenemos de que el conocimiento obtenido de esta manera corresponde a la realidad? (p. 2)
Podemos obtener una idea del pensamiento de Kraepelin en sus siguientes dos ejemplos:
Parece absurdo proponer que la neurosífilis hace que los pacientes crean que son los orgullosos poseedores de autos, mansiones o millones de libras y que la cocaína causa alucinaciones visuales de ácaros y piojos. Más bien, los deseos generales de tales personas se reflejan en estas delirios de grandeza. Las alucinaciones reciben su sello individual después de que la mente ha trabajado a través de las perturbaciones perceptuales inducidas por la cocaína. (p. 2-3)
Es decir, una infección cerebral por Treponema pallidum no causa directamente delirios grandiosos, sino que libera deseos psicológicos ya presentes en la mente/cerebro del individuo.
La cocaína no causa directamente alucinaciones sino que perturba las vías perceptuales que luego se interpretan como ácaros o piojos.
Kraepelin está sugiriendo que los síntomas no emergen directamente de las causas sino que surgen en reacción a las causas desde mecanismos «preformados» reactivos (p. 13). Veía formas clínicas similares como vías finales comunes a lo que podría ser un conjunto diverso de factores etiológicos:
Son estos fenómenos morbosos, que surgen como lo hacen de mecanismos preformados básicos, los que no solo ocurren en respuesta a un proceso patológico particular sino que también pueden ser evocados en la misma forma por muchas causas diferentes (p. 13).
Por lo tanto, era pesimista acerca de nuestra capacidad para pasar de la sintomatología clínica a la patofisiología. Escribe
Es… casi imposible determinar la verdadera patogénesis en base a fenómenos clínicos cuando la mayoría de estosfenómenos representan… solo la reacción común de humanos a las formas más variadas de lesión (p. 13).
Tanto Kraepelin como sus críticos estaban discutiendo no tanto sobre los mecanismos de enfermedad como tal [29] (p. 461), sino más bien sobre sus manifestaciones clínicas. En su artículo, Kraepelin insistió en que era importante «abstenerse completamente de investigaciones de las bases somáticas de la enfermedad mental» y concentrarse en cambio en lo que los «métodos clínicos» podrían ayudar a la psiquiatría a llegar a un «mejor entendimiento de las manifestaciones de la locura» (p. 2).
TRES METÁFORAS
A lo largo del artículo, Kraepelin utiliza tres metáforas para presentar sus ideas nosológicas: (i) la mente/cerebro humano es una máquina con engranajes, (ii) el cerebro se desarrolla en etapas, resultando en capas, y (iii) las manifestaciones de la enfermedad surgen de maneras como el registro de un órgano produce sonido. Este uso flexible de metáforas es, a veces, confuso. Por un lado, la metáfora de capa/etapa implica una jerarquía evolutiva y de desarrollo. Por otro lado, un registro de órgano es una composición no jerárquica de manuales (que determinan el tono) y registros (que determinan el timbre)
Parte de la confusión deriva del uso del término «Aufbau» de Birnbaum, que sugiere capas, pero en realidad, realmente se usa en el sentido de «composición». A veces, Kraepelin mezcla sus metáforas. Por ejemplo, implica una jerarquía de registros de órgano, cuando, de hecho, un órgano no tiene ninguna.
Kraepelin usa las metáforas en tres contextos diferentes: anatómico, psicológico y evolutivo. Desde una perspectiva anatómica, las capas y registros reflejan «la severidad y alcance de los cambios patológicos involucrados». Algunos reflejan menos disturbios «penetrantes», sin signos de «involucramiento cerebral profundo». Por el contrario, algunas manifestaciones de enfermedad surgen de «procesos destructivos».
Desde una perspectiva psicológica, algunos trastornos «penetran más profundamente en la psique». De acuerdo con sus ejemplos de neurosífilis y cocaína mencionados anteriormente, Kraepelin sugiere que estas manifestaciones reflejan la «liberación» de síntomas más «primitivos» debido a la destrucción de procesos inhibitorios. Es decir, en tales trastornos, «formas más bajas de funcionamiento psicológico logran independencia;» los procesos destructivos «…muerden más profundamente en la estructura en capas de la psicología del paciente, dado que a menudo terminan destruyendo incluso los caminos más primitivos de expresión» (p. 22). Aunque Kraepelin no cita a Hughlings Jackson, claramente respalda su concepto negativo/positivo [37, 38].
Finalmente, Kraepelin también habla de procesos filogenéticos o evolutivos. Un trastorno que surge en un registro más bajo produce características clínicas que «apuntan a una etapa aún más temprana de evolución». Estas formas de locura
… representan vestigios de etapas anteriores de evolución, que entonces surgen porque no han sido suficientemente bien subyugadas a mecanismos más sofisticados. Las formas más bajas de vida psicológica alcanzan una autonomía desastrosa al destruir facultades superiores (p. 19).
Lo que es llamativo sobre la comprensión de Kraepelin de estos registros es su carácter decididamente en capas. En las tres perspectivas (es decir, anatómica, psicológica y evolutiva), distingue entre niveles más altos y más bajos de perturbación, abogando por un enfoque en capas y multidimensional para el diagnóstico psiquiátrico.
LA METÁFORA DEL REGISTRO DEL ÓRGANO
Durante la mayor parte del artículo, Kraepelin utiliza las metáforas de la máquina humana/engranaje y etapa/capa. Solo al final, después de que ambas metáforas hayan hecho su trabajo, Kraepelin introduce el registro del órgano (en página 25). ¿A qué se refiere la metáfora? En su primera mención, Kraepelin asocia los registros de órgano con «manifestaciones de enfermedad» (Krankheitserscheinungen) y en el párrafo siguiente, los equipara con «grupos principales de formas de expresión»(Hauptgruppen von Ausdrucksformen). Kraepelin es menos claro sobre la fuente de la metáfora, un componente de un complejo instrumento de viento. No explica la función de los registros en un órgano. Sin embargo, sí afirma que el registro del órgano «da … coloración única» (eigenartige Färbung geben), lo que captura el papel principal del registro del órgano, es decir, impartir timbre a un sonido dado.
Kraepelin agrupó los trastornos psiquiátricos dentro de tres registros. Los trastornos del primer registro consisten en formas «delirantes, paranoides, afectivas, histéricas e instintivas» (p. 25). Afortunadamente, él describe estos términos, en partes anteriores del ensayo, con algo de longitud. Su concepto de delirio es bastante cercano a nuestro uso actual («… nubosidad de la conciencia… alucinaciones (principalmente visuales pero también auditivas), experiencias delirantes parecidas a sueños, confusión de pensamiento» (p. 15)).
Por paranoico, Kraepelin se refiere a
«… la inclinación natural a sobrevalorarse, a ser crítico o incluso hostil hacia los demás y además a interpretar circunstancias en referencia al propio bienestar» (p. 16).
Por afectivo Kraepelin significa aquellas formas de enfermedad «acompañadas por afecto morboso» (p. 17), particularmente la locura maníaco-depresiva y la histeria. Sin embargo, también reconoce que las perturbaciones afectivas mayores ocurren en la parálisis general de los insanos (GPI), la demencia precoz y en «psicópatas» (aproximadamente lo que nosotros llamaríamos trastornos de personalidad) (p. 17). También incluye ansiedad morbosa y miedos en su concepto de formas efectivas. Por histérico, Kraepelin se refiere a trastornos en los que el efecto perturbador se manifiesta en procesos fisiológicos (p. ej., procesos cardiovasculares y gastrointestinales), movimientos voluntarios, o el «fracaso del pensamiento racional y nubosidad de la conciencia» (p. 18). Las manifestaciones instintivas son un poco más difíciles de captar, pero el tema unificador es el papel central de las «formas primarias de voluntad» (p. 18) que dominan el comportamiento. Kraepelin da un conjunto de ejemplos muy amplio, incluyendo trastornos sexuales (p. ej., masoquismo), «instintos de ausentismo» (p. 19) de niños, y un rango de comportamientos adultos tales como vagabundeo y estafa.
El segundo registro de Kraepelin incluye solo «la forma esquizofrénica, a la que quizás podríamos agregar la forma alucinatoria-auditiva» (p. 25). Caracteriza los «trastornos que denominamos esquizofrenia porque son más evidentes en la demencia precoz» (p. 19) de la siguiente manera:
Debemos considerar primero la destrucción de la voluntad… Esta falta de dirección lleva primero a comportamiento instintivo: los impulsos volitivos no son suprimidos ni considerados cuidadosamente… Entorpecen y frustran un curso de acción de innumerables maneras, de modo que surgen peculiaridades que denominamos manierismos. Ciertas tendencias volitivas primordiales toman la delantera, tendencias que de otro modo seríancontroladas por la personalidad completa y explotadas para sus propósitos… La estereotipia es el mejor ejemplo de esto … La obediencia automática y el negativismo también pueden explicarse de manera similar (p. 19-20).
Kraepelin enfatiza lo que ahora llamaríamos síntomas desorganizados/ catatónicos y negativos. Los delirios, por el contrario, reflejan trastornos del primer registro. Enfatiza que la sintomatología esquizofrénica distintiva se ve no solo en la demencia precoz sino también en «GPI, demencia senil y a veces en lesiones cerebrales circunscritas, generalmente traumáticas» (p. 20).
Las otras manifestaciones psiquiátricas resultantes de trastornos del segundo registro son aquellas caracterizadas por alucinaciones auditivas que toman la «forma de habla y diálogo» (p. 21). Según Kraepelin, están relacionadas de «una manera aún no clara» (p. 21) con la demencia precoz, donde ocurren con más frecuencia, pero también en las «enfermedades parafrenicas cercanamente relacionadas» (p. 21) separadas de la demencia precoz en la 8ª edición de su libro de texto [39].
De manera conmovedora, el reconocido clínico después de toda una vida de experiencia clínica expresó dudas sobre una pregunta diagnóstica clave, escribiendo que «no me gustaría decir si las alucinaciones auditivas encontradas en la locura maníaco-depresiva son del mismo tipo» (p. 21). Sus especulaciones patofisiológicas sobre la naturaleza de estos fenómenos alucinatorios son sucintas y basadas en el cerebro: «Podríamos postular que estas enfermedades ocurren debido a daños en esas áreas del cerebro que sirven para el habla» (p. 21).
El tercer registro de Kraepelin incluye «formas encefalopáticas, oligofrénicas y paroxísticas» (p. 25). Por formas encefalopáticas, Kraepelin se refiere a las manifestaciones que resultan de un «proceso demencial» (p. 22) y causan daños cerebrales extensos p. ej., arterioesclerosis, GPI o encefalitis. Los tipos de síntomas mostrados incluirían confabulación, «perseveración de pensamientos, frases y acciones,» «llanto y risa rítmicos compulsivos,» y lo que ahora llamaríamos «signos de liberación» como «reflejo de succión» y atetosis (p. 22).
Las formas oligofrénicas reflejan retraso mental severo y síntomas que incluyen control deficiente de la vejiga y el intestino, movimientos torpes y sacudidas de cabeza. Él señala que tales síntomas son a menudo vistos en las formas graves de demencia y en la esquizofrenia: «Esto prueba que no estamos tratando con expresiones directas de la enfermedad, sino con la liberación de impulsos primarios tras la destrucción de las facultades superiores de la voluntad» (p. 23). Por trastornos paroxísticos, Kraepelin se refiere a la epilepsia en todas sus formas donde señala que «los signos clínicos son muy en gran medida independientes del tipo de proceso morboso» (p. 23).
Kraepelin luego pasa a la pregunta crítica de cómo los síntomas de estos tres registros se interrelacionan, haciendo cuatro puntos clave (p. 25). Primero, espera que «… las perturbaciones menos profundas del primer grupo» frecuentemente «se superpongan unas a otras.» Segundo, los individuos que sufren de trastornos en el segundo y tercer registro frecuentemente mostrarán «manifestaciones del primer grupo.» En tales casos, los síntomas serían diagnósticamente no específicos. Tercero, aborda específicamente la posición central de la esquizofrenia en su tipología: «La esquizofrenia ocupa el punto medio—con sus manifestaciones delirantes, paranoides, afectivas, histéricas e instintivas por un lado (del primer registro), y sus convulsiones, movimientos rítmicos y trastorno del pensamiento por el otro (del tercer registro)» (p. 25–26).
Finalmente, señala que mientras los síntomas de registros superiores a menudo pueden ocurrir en trastornos de registros inferiores, esto no es una necesidad. Algunos «procesos patológicos pueden pertenecer solo a la tercera categoría, sin involucrar ninguna de las facultades superiores …» (p. 26).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS PSICOSIS ENDOGENAS
En un pasaje clave de resumen, Kraepelin resume su nosología madura con el uso de la metáfora del registro del órgano:
Si aceptamos que las manifestaciones de la locura pueden ser muy afectadas por factores filogenéticos y por la herencia personal, estamos en condiciones de entender el hecho confuso de que, por un lado, los mismos trastornos pueden surgir en enfermedades completamente diferentes y que, por otro lado, los cuadros clínicos encontrados en el curso de la misma enfermedad pueden sufrir muchos cambios. Los varios signos clínicos pueden compararse con los diferentes registros de un órgano que se activan según la severidad o alcance de los cambios patológicos involucrados. Imparten un tono característico a la enfermedad, independientemente de las fuerzas que los pongan en juego. (p. 25)
En la última, más citada y a menudo malentendida sección de este ensayo, Kraepelin aborda el problema del diagnóstico diferencial de la esquizofrenia y la locura maníaco-depresiva y cómo podría ser visto en el contexto de su tipología de «registro». Comienza señalando cuán difícil puede ser alcanzar un diagnóstico diferencial adecuado entre las dos formas clínicas. Parte de este problema puede ser mejorado mediante una mejora de las herramientas clínicas.
Pero admite que «como enfermedades» las dos no pueden ser satisfactoriamente distinguidas de modo que la «sospecha permanece de que nuestra formulación del problema es incorrecta» (p. 27).
Luego pasa a considerar este problema a la luz de su metáfora del registro. No podemos evitar mantener que los dos procesos de enfermedad mismos son fundamentalmente distintos. Por un lado, encontramos aquellos pacientes con demencia irreversible y lesiones corticales severas. Por el otro están aquellos pacientes cuya personalidad permanece intacta (p. 27).
Pero los síntomas esquizofrénicos y afectivos no son, argumenta, las expresiones de procesos de enfermedad específicos, sino más bien reflejan las «áreas de nuestra personalidad» (p. 27) en las que se desarrollan estos procesos.
La metáfora del registro del órgano capta la experiencia clínica de que los síntomas afectivos (es decir, el timbre) a menudo ocurren en «franca enfermedad esquizofrénica» (es decir, el tono) (p. 27).
Esto se puede entender cuando recordamos que un proceso de enfermedad deteriorante puede causar tanto fenómenos inhibitorios como excitatorios de todo tipo [mientras]… un trastorno completamente autolimitado raramente penetra profundamente en la vida psicológica…
Hay, por así decirlo, una jerarquía de signos clínicos (p. 27–8)
KRAEPELIN Y SUS CRÍTICOS
La influencia de sus críticos a veces puede ser difícil de identificar en el ensayo de Kraepelin, ya que no usó citas, notas al pie o referencias, y no siempre identificó a los autores por nombre. Pero su uso de metáforas y a veces «comillas de miedo» muestran a Kraepelin involucrándose con sus críticos y su influencia en su propio pensamiento.
Ya hemos señalado su uso de capas diagnósticas, muy parecido a como insistieron Jaspers y Kretschmer. Sin embargo, Kraepelin dudaba que la comprensión empática (Einfühlung) y las narrativas de pacientes en primera persona, un enfoque de la fenomenología de Jaspers, pudieran servir como bases confiables para el diagnóstico psiquiátrico:
«La ‘empatía’ es un proceso muy inseguro; juega una parte indispensable en relaciones humanas y creaciones poéticas, pero como método de investigación puede llevar al autoengaño más grande» (p. 4).
Birnbaum compartió este escepticismo [29] (p. 461). En sus párrafos de apertura, Kraepelin se enfrentó a sus críticos, dejando en claro que no había abandonado sus principios nosológicos de larga data. Para establecer una categoría nosológica, escribió, «todos los casos deben coincidir entre sí en todos los rasgos esenciales de su presentación general» y «los hechos de la observación clínica» son la base de nuestras decisiones (p. 2). Y regresó a su creencia central en las unidades de enfermedad natural en la sección final del artículo:
Si a pesar de todas las dificultades, de hecho podemos reconocer muy a menudo la naturaleza del proceso de enfermedad en función de sus manifestaciones, esta experiencia solo sugiere que generalmente, la misma aflicción afecta las mismas regiones de la misma manera y en la misma medida (p. 25).
Pero al mismo tiempo, Kraepelin incorporó elementos importantes del paradigma de factores patogénicos/patoplásticos de Birnbaum en su razonamiento nosológico. Kraepelin prestó especial atención al trabajo de Birnbaum [40, 41], mencionando su nombre y conceptos repetidamente (p. 6, 12). Como Birnbaum, Kraepelin reconoció que la personalidad y la historia de vida moldearon la apariencia de la enfermedad mental.
Vio los factores patogénicos como las «causas reales» de la enfermedad psiquiátrica y definió los factores patoplásticos como «peculiaridades innatas» y «condiciones adquiridas» que moldeaban la imagen clínica del paciente. Pero Kraepelin también ofreció dos críticas al concepto patogénico/patoplástico de Birnbaum.
En primer lugar, los factores patogénicos no eran iguales sino que diferían en fuerza, duración y alcance. En segundo lugar, y más importante, Kraepelin afirmó que cualquier influencia de los factores patoplásticos estaba constreñida por la biología subyacente resultante de los factores patogénicos.
Por su parte, los críticos de Kraepelin estaban ansiosos por alistar su apoyo para sus nuevas ideas. Tanto Birnbaum como Kretschmer entendieron su trabajo como complementando y profundizando los logros de Kraepelin, no como revocándolos. En una carta a Emil Kraepelin poco después de la publicación del artículo, uno de sus colegas y partidarios—el psiquiatra berlines Arthur Kronfeld (1886–1941) [42]—expresó su «deleite» de que el artículo de Kraepelin había respaldado y contribuido a recientes «análisis fenomenológicos y estructurales» [43]. Dirigiéndose a Kraepelin como «el maestro de nuestra ciencia», Kronfeld insistió en que estos nuevos enfoques «nunca infringieron las demarcaciones clínicas y formas de enfermedad, que siempre comprenden el principio y el punto final de las diferenciaciones psiquiátricas.»
CIENCIA CLÍNICA DE KRAEPELIN
«Manifestaciones de la locura» fue parte de los esfuerzos más amplios de Kraepelin para recalibrar y reforzar el estatus de la ciencia clínica después de los eventos traumáticos de la Primera Guerra Mundial.
Una breve mirada a otros dos artículos, menos conocidos, que Kraepelin publicó dentro de meses de su ensayo de 1920, puede ayudar a ilustrar algunas de las implicaciones más amplias de sus opiniones tardías sobre nosología.
Un artículo de 1919 sobre «Investigación sobre Formas de Enfermedad Psiquiátrica» [44] había provocado primero la respuesta incisiva de Birnbaum [30]. En el artículo, Kraepelin identificó dos objetivos principales de la investigación clínica: primero, el uso de la observación clínica para obtener una visión lo más completa posible de «todos los procesos de enfermedad naturales», y segundo, estudio detallado de toda la «especificidad clínica» [44] (p. 225) manifestada en formas de enfermedad conocidas. Kraepelin insistió en que las formas clínicas se usaran para guiar toda otra investigación psiquiátrica. Indicando el camino a seguir estaba el ejemplo de la neurosífilis; su presentación clínica confirmó «relaciones causales» (p. 234) entre curso, resultado, etiología y hallazgos post-mortem. Pero Kraepelin continuó concediendo que tales relaciones causales claras faltaban en la mayoría de otras formas de enfermedad mental. De ahí la importancia del segundo, objetivo diagnóstico de la investigación clínica, es decir, una diferenciación exigente de síntomas clínicos individuales. En mayor detalle que en otros lugares en sus escritos, Kraepelin luego describió su propia metodología clínica, basada en un elaborado sistema de tarjetas, técnicas protoestadísticas y estudios de seguimiento[45]. En esta reafirmación de sus principios de investigación, Kraepelin buscó preservar algunas de los mismos «dogmas» que sus críticos habían atacado.
El otro artículo programático «Sobre la desarraigación» [46, 47] fue publicado a principios de 1921, unas pocas semanas después de «Manifestaciones de la locura».
En este artículo, Kraepelin delineó los contornos de una nueva rama de la ciencia clínica que llamó «psiquiatría social» [46] (p. 8). Llamativamente, el artículo comenzó afirmando que los humanos eran «animales de la manada» que vivían en varias comunidades (de familia, tribu, nacionalidad, lenguaje o religión) y que estas comunidades moldeaban decisivamente el desarrollo individual. El artículo delineó varias formas de desarraigo de estas comunidades y atribuyó significado patogénico a ellas, especialmente para aquellos cuya «personalidad mental» (p. 7) estaba constitucionalmente dañada. Una parte clave de esta nueva rama de la ciencia clínica implicaba distinguir entre formas de desarraigo que podrían rastrearse ya sea a características personales o a causas ambientales más grandes (como la Primera Guerra Mundial) que afectaban a grupos étnicos enteros.
CONCLUSIÓN
Durante su vida, la nosología de Kraepelin se convirtió en el blanco de muchos críticos contemporáneos [21]. Respondió a algunos de ellos en su artículo de 1920. Jaspers, Birnbaum y Kretschmer tenían grandes esperanzas de que sus nuevas ideas reemplazarían la comprensión naturalista de Kraepelin de las unidades de enfermedad.
Pero fue la nosología de Kraepelin, no la de ellos, la que ha dado forma a la investigación psiquiátrica durante el último siglo. Kraepelin era consciente de que los fenómenos psiquiátricos eran complejos y que tomaría tiempo descubrir los factores patogénicos y patoplásticos involucrados en diversas formas de enfermedad mental. En su nosología más madura, reconoció que los fenómenos clínicos a menudo no son indicadores directos o confiables de los procesos de enfermedad natural que impulsan la psicopatología. Por ejemplo, los síntomas esquizofrénicos y afectivos no se asignan, uno a uno, a la demencia precoz y la locura maníaco-depresiva. La evidencia clínica es necesaria, pero no suficiente para definir la enfermedad psiquiátrica. Y la clasificación es un medio para un fin, un paso preliminar hacia el objetivo último de, como lo expresó Kraepelin,
«adquirir un entendimiento de la esencia de los procesos de enfermedad … [y] las leyes de su surgimiento» (p. 7). Más que en cualquier otro de sus escritos, en este ensayo, Kraepelin explica su crítica final y defensa de su visión del mundo nosológica planteando cuestiones centrales tanto sobre la naturaleza de la enfermedad psiquiátrica como sobre los objetivos apropiados para la nosología psiquiátrica. ¿Cómo evaluamos el estado de la psiquiatría ahora, 100 años después del artículo de Kraepelin? Por un lado, el debate sobre la validez y la utilidad de la clasificación psiquiátrica continúa sin cesar [48].
Algunos han abogado por nuevos enfoques, incluidos los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC) [49] o una Taxonomía Jerárquica de Psicopatología (HITOP) [50]. Otros han propuesto modelos dimensionales y de etapas [51, 52] como alternativas a las categorías de enfermedad. Estas varias propuestas discrepan sobre el concepto óptimo de trastorno psiquiátrico/mental, pero todos están de acuerdo en que la clasificación es necesaria tanto para la práctica clínica como para la investigación.
Por otro lado, una crítica más fundamental de la psiquiatría cuestiona la noción misma de clasificación psiquiátrica: El enfoque de atención debería estar en la persona, no en el trastorno [53]. Esto ha alimentado un renovado interés en la fenomenología psiquiátrica [54] y relatos en primera persona [55]. Tal perspectiva desestima las categorías diagnósticas y favorece la investigación cualitativa sobre la cuantitativa. Kraepelin capturó gran parte de esta tensión en su artículo de 1920.
Debido a la profunda influencia que sus puntos de vista han tenido en el campo de la psiquiatría, son dignos de un estudio minucioso tanto por sus defensores como por sus críticos.
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PSIQUIATRÍA-FILIAL LA PAZ
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