Tomado de: https://www.thecarlatreport.com/articles/4662-a-personalized-approach-to-antidepressant-augmentation
ACTUALIZACIÓN CLÍNICA
Un enfoque personalizado para el aumento de antidepresivos
1 de abril de 2024
Deepti Anbarasan, MD y David Liebers, MD
Del Informe de Psiquiatría Carlat
Deepti Anbarasan, MD . Profesor asociado, Psiquiatría y Neurología, Universidad de Nueva York, Nueva York, NY. Dr. David Liebers. Residente de psiquiatría en el Departamento de Psiquiatría Langone de la Universidad de Nueva York.
Los autores no tienen relaciones financieras con empresas relacionadas con este material.
La medicina personalizada tiene como objetivo ofrecer a cada paciente un tratamiento que se ajuste de forma única a sus síntomas, marcadores biológicos u otras características como la edad y el sexo. Sólo recientemente contamos con investigaciones que nos guían en esta dirección. En este artículo, veremos formas de personalizar el enfoque para el aumento de antidepresivos.
Depresión ansiosa
Cuando se trata de potenciar los antidepresivos, la mirtazapina se mantiene neutral. Varios ensayos controlados aleatorios (ECA) grandes fueron negativos, pero un metanálisis que incluyó ensayos pequeños pero positivos encontró una señal alentadora. Esta popular estrategia de aumento puede tener más éxito con un enfoque personalizado. Una señal en la reducción de la ansiedad en uno de esos ECA motivó una segunda mirada a la evidencia, que reveló beneficios tanto en la depresión como en la ansiedad entre aquellos con ansiedad grave al inicio del estudio (número necesario a tratar [NNT] = 5 para la respuesta) (Rifkin-Zybutz R et al, J Psychopharmacol Oxf Engl 2020;34(12):1342–1349). Se podría considerar el aumento de mirtazapina en la depresión ansiosa, así como en la depresión con insomnio.
La quetiapina funcionó para mejorar los síntomas ansiosos y depresivos en dos ECA de depresión mayor con trastornos de ansiedad comórbidos (dosis promedio de 200 mg QHS). Este antipsicótico tiene un gran efecto en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y casi obtuvo la aprobación de la FDA para el TAG, pero tiene un inconveniente que también nos hace reflexionar: al igual que otros antipsicóticos, la quetiapina tiene efectos secundarios graves y debe reservarse para la ansiedad grave.
Depresión con tendencias suicidas
El litio, junto con la clozapina y las formulaciones de ketamina (ketamina y esketamina), es uno de los únicos psicotrópicos con potentes efectos antisuicidas. Sin embargo, un par de estudios recientes han puesto en duda los efectos antisuicidas del litio. Uno de estos estudios fue un metanálisis que excluyó estudios importantes más antiguos y, en cambio, se centró en estudios más recientes y más cortos que probablemente no eran lo suficientemente grandes o largos para detectar el efecto relevante (Nabi Z et al, Epidemiol Psychiatr Sci 2022;16;31 :e65). El otro fue un ECA que solo analizó conductas e intentos suicidas en lugar de la muerte por suicidio (Katz IR et al, JAMA Psychiatry 2022;79(1):24–32).
En lugar de revocar la evidencia de que el litio reduce el riesgo de suicidio, estos estudios ayudaron a subrayar que observar el efecto antisuicida del litio requiere un seguimiento más prolongado y que es posible que el litio no reduzca todas las conductas suicidas. De hecho, décadas de datos prospectivos y observacionales respaldan el papel del litio en pacientes con depresión y tendencias suicidas. El uso de litio requiere vigilancia de la tiroides (riesgo de hipotiroidismo de por vida del 10% al 15%) y de la función renal. Para mejorar la depresión, comenzamos con 150 a 300 mg al día y ajustamos lentamente cada cinco días, con el objetivo de alcanzar un nivel entre 0,6 y 0,8 mEq/L. La respuesta tarda de dos a seis semanas.
La esketamina intranasal ha surgido como otro enfoque de aumento para pacientes suicidas. Una práctica de dosificación común es administrar 84 mg dos veces por semana durante cuatro semanas. El diferenciador de la esketamina (muy parecida a la ketamina) es la velocidad de acción: funciona en cuestión de horas, incluso más rápido que la TEC (Ionescu DF et al, Int J Neuropsychopharmacol 2021;24(1):22–31). Pero todavía es en gran medida una cuestión abierta cuánto tiempo se debe continuar el tratamiento. La ketamina intravenosa puede funcionar igual de bien y se observan efectos incluso después de una dosis única.
Depresión con insomnio
Docenas de ensayos con benzodiazepinas combinadas con antidepresivos y en monoterapia han establecido su papel no sólo para mejorar el sueño, sino también para abordar ciertos síntomas centrales de la depresión. La mayoría de estos estudios se centraron en el uso a corto plazo, y es necesario sopesar los beneficios frente a los riesgos conocidos del tratamiento con benzodiazepinas a largo plazo (p. ej., dependencia, caídas, deterioro cognitivo). El mismo efecto antidepresivo no se ha mantenido con la mayoría de los hipnóticos z, con la excepción de la eszopiclona (Lunesta). En dos ECA, 3 mg de eszopiclona mejoraron los síntomas depresivos incluso cuando se eliminaron del análisis los elementos del sueño (NNT=11 para la remisión) (Fava M et al, Biol Psychiatry 2006;59(11):1052–1160; McCall WV et al, J Clin Sleep Med 2010;6(4):322–329). Ensayos controlados posteriores encontraron beneficios en el TAG y el dolor crónico con eszopiclona.
Alternativamente, algunos antidepresivos como la mirtazapina, la trazodona y la quetiapina tienen evidencia de mejorar la calidad y el inicio del sueño.
Depresión con características mixtas
La depresión con características mixtas es un especificador más nuevo en el DSM-5 y se utiliza para pacientes que tienen un estado de ánimo deprimido combinado con al menos tres síntomas maníacos pero que no tienen suficientes síntomas maníacos para cumplir con los criterios del trastorno bipolar. Estos pacientes se presentan como nerviosos, inquietos e irritables. En estos pacientes, la lurasidona es una buena opción ya que cuenta con pruebas sólidas como monoterapia para las características mixtas. El aripiprazol también es una buena opción, ya que funcionó como tratamiento para la depresión con características mixtas en un gran ensayo de VA (Zisook S et al, Am J Psychiatry 2019;176(5):348–357). Sorprendentemente, ese ensayo también señaló que el aumento con bupropión era un tratamiento preferencial para los rasgos mixtos. Entre los antidepresivos, el bupropión tiene el riesgo más bajo de inducir síntomas maníacos.
En algunos pacientes, los antidepresivos pueden provocar la aparición de síntomas mixtos. Si la cronología de síntomas mixtos sugiere que este podría ser el caso de su paciente, para un alivio más rápido, tiene sentido aumentar con un antipsicótico como lurasidona mientras se reduce lentamente el antidepresivo.
La fototerapia tiene un tamaño de efecto medio en la depresión invernal, un subtipo depresivo común que afecta hasta al 20 % de las personas con trastorno depresivo mayor (TDM). Para lograr un efecto completo, la luz debe ser de espectro blanco, idealmente 10.000 lux, y debe usarse justo después de despertarse, antes de las 8 a.m. Las mejores cajas de luz miden al menos 12 x 17 pulgadas y deben estar en un ángulo de 30 grados sobre la cabeza del paciente durante 30 a 60 minutos por día. Los pacientes notan cierta mejoría en una o dos semanas.
Depresión vascular
Los infartos microvasculares se acumulan en el cerebro a medida que avanza la enfermedad vascular, y se especula que esto es una causa común de depresión en los adultos mayores. Después de los 50 años, uno de cada cinco pacientes con depresión tiene una contribución vascular , y esta cifra aumenta a uno de cada dos después de los 65 años y a casi el 100% a los 75 años (Taylor WD et al, Am J Psychiatry 2018;175(12):1169– 1175). Los pacientes con enfermedades cardíacas, diabetes e hipertensión corren un riesgo especial. La confirmación se encuentra a través de anomalías de la sustancia blanca en una resonancia magnética del cerebro, incluso si los pacientes se describen como «normales para su edad».
La eficacia antidepresiva se reduce considerablemente en esta afección, por lo que a menudo es necesario aumentarla. Una estrategia es el uso de nimodipino, un antihipertensivo que mejora el flujo sanguíneo cerebral y demostró eficacia en dos ECA de depresión vascular (remisión NNT=5 y NNT=4) (Taragano FE et al, Int J Geriatr Psychiatry 2001;16(3):254 –260; Taragano FE et al, Int Psychogeriatr 2005;17(3):487–498). La dosis objetivo es de 90 mg tres veces al día y se necesitan hasta dos meses para ver el efecto. Comience con 15 mg tres veces al día para pacientes que ya están tomando medicamentos para la presión arterial, o 30 mg tres veces al día para otros pacientes, y aumente en 15 mg cada 10 días.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es otra opción para la depresión vascular. En un estudio, la rTMS produjo la remisión con un NNT de 5 (Jorge RE et al, Arch Gen Psychiatry 2008;65(3):268–276).
Inflamación y obesidad
La inflamación, la obesidad y la depresión están estrechamente relacionadas. Un creciente conjunto de evidencia apunta a estrategias antidepresivas específicas para pacientes obesos (IMC >30) o que tienen inflamación, medida por la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP ≥3).
Dos estrategias de aumento pueden ser específicamente efectivas en pacientes con obesidad e inflamación: L-metilfolato (15 mg/día) y bupropión (300 mg/día). Ambos funcionaron preferentemente en esas poblaciones en grandes ECA (Shelton RC et al, J Clin Psychiatry 2015;76(12):1635–1641). Los ácidos grasos omega-3 también pueden ser eficaces en pacientes con marcadores inflamatorios elevados (hs-CRP ≥3). Por lo general, se dosifican entre 1000 y 3000 mg/día de omega-3 combinados de EPA y DHA, con una proporción de EPA de al menos el doble de la cantidad de DHA. Sin embargo, dosis más altas (EPA >4000 mg/día) fueron más efectivas en pacientes con obesidad e inflamación en un estudio reciente (Mischoulon D et al, J Clin Psychiatry 2022;83(5):21m14074).
Las opciones de aumento con beneficios únicos en pacientes con inflamación incluyen N-acetilcisteína y minociclina (Porcu M et al, Psychiatry Res 2018;263:268–274).
Resistencia a la insulina y depresión.
Los pacientes con depresión y diabetes pueden beneficiarse del aumento con el medicamento antidiabético pioglitazona. La investigación es preliminar: un ensayo muestra beneficios generales en el TDM y otro muestra una mejora solo en aquellos con resistencia a la insulina (Lin KW et al, Psychiatry Res 2015;230(3):846–852). Recomendamos restringir la pioglitazona a pacientes con diabetes comórbida y usarla en consulta con su PCP (comience con 15 mg/día, objetivo de 30 mg/día). La pioglitazona se tolera bien, pero lleva un recuadro negro que advierte sobre un pequeño aumento del riesgo de cáncer de vejiga.
Depresión psicótica
Para el subtipo psicótico, la TEC es el estándar de oro, ya que logra la remisión en más del 90% de los casos. Si se utiliza terapia con medicamentos , generalmente es necesario un aumento de antipsicóticos, pero las dosis deben ser más altas que las utilizadas para el aumento general del TDM sin psicosis (Farahani A y Correll CU, J Clin Psychiatry 2012;73(4):486–496). El ensayo STOP-PD II sugirió que continuar con el antipsicótico durante seis meses reduce el riesgo de recaída (Flint AJ et al, JAMA 2019;322(7):622–631).
Depresión con fatiga
El aumento con modafinilo tiene una función limitada en la depresión resistente al tratamiento (NNT=10 para la remisión), pero podría ser útil para abordar la fatiga residual. El modafinilo (100 a 200 mg/día) y su primo isomérico armodafinilo (150 a 250 mg/día) se toleran bien y pueden mejorar la adherencia general, ya que los pacientes citan la fatiga como una de las principales razones para suspender el tratamiento con antidepresivos.
Veredicto de Carlat
Hay muchos tipos de depresión, y signos y síntomas específicos pueden señalar el camino hacia una estrategia de aumento más personalizada.
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PSIQUIATRÍA-FILIAL LA PAZ
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