PREGUNTAS Y RESPUESTAS DE EXPERTOS
Tratamiento de Trastornos de Personalidad Severos en Psicoterapia
29 de noviembre de 2023
Dan H. Buie, MD y Entrevista por Marcia L. Zuckerman, MD.
Del Informe de Psicoterapia de Carlat
Enlaces de la Edición: Información Editorial
Dan H. Buie, MD. En el momento de esta entrevista, el Dr. Buie era psiquiatra, psicoanalista y profesor asociado de psiquiatría en la Escuela Médica de Tufts, Boston, MA. Desde entonces, ha fallecido.
Entrevista por Marcia L. Zuckerman, MD. Miembro de la junta del Informe de Psiquiatría de Carlat; psiquiatra ambulatoria, Consejería Comunitaria de Tufts, Medford, MA, y en práctica privada; profesora asistente clínica en psiquiatría, Escuela de Medicina de Tufts.
El Dr. Buie no tenía divulgaciones. La Dra. Zuckerman no tiene divulgaciones con compañías relacionadas con este material.
Objetivos de Aprendizaje
Después de leer este artículo, deberías ser capaz de:
- Entender las cualidades esenciales necesarias para que los pacientes se beneficien de la psicoterapia a largo plazo.
- Desarrollar estrategias para navegar las regresiones, resistencias y miedos de los pacientes, promoviendo al mismo tiempo el crecimiento emocional y el auto-descubrimiento en terapia.
CPTR: Las personas con trastornos de personalidad severos son notoriamente difíciles de tratar. ¿Pueden beneficiarse de la psicoterapia?
Dr. Buie: Casi todos los pacientes seriamente enfermos pueden beneficiarse de alguna forma de psicoterapia. La psicoterapia de apoyo, el entrenamiento de habilidades grupales y los tratamientos conductuales pueden ser útiles en casi cualquier enfermedad. Los pacientes con trastornos de personalidad severos no son «psicóticos», pero sus estilos característicos de comportamiento a menudo alienan a otras personas y los hacen muy infelices. Estos pacientes pueden ser muy difíciles de trabajar, pero algunos de ellos pueden beneficiarse de una conexión profunda con un terapeuta durante muchos años, aprendiendo nuevas formas de verse a sí mismos y al mundo. Con el tratamiento adecuado, incluso estos pacientes gravemente enfermos pueden llegar a llevar vidas plenas, creativas y satisfactorias, manejando nuevos estreses con habilidad y estabilidad.
CPTR: ¿Cómo saber si alguien puede aprovechar ese tipo de relación terapéutica a largo plazo?
Dr. Buie: En mi experiencia, hay tres cualidades que las personas necesitan para beneficiarse de este tipo de terapia profunda. Primero, las personas deben amar más de lo que odian. Todos odiamos a las personas que amamos de vez en cuando, y eso puede crear un conflicto doloroso. Pero si en general, el odio supera al amor, la relación terapéutica se destruirá, y a veces el paciente también. Segundo, deben preocuparse por la realidad, por la verdad por sí misma. Eso les permite ver la verdad de que somos reales, que nos importa, y que queremos ayudarles a descubrirse a sí mismos. Con nuestra ayuda, pueden aceptar gradualmente la realidad de sus propias cualidades positivas, que a menudo incluyen inteligencia, bondad y amor. Finalmente, tienen que estar involucrados en el mundo de alguna manera que les importe, que pueda dar estabilidad a su vida, como un hijo, una profesión o una pasión por el cambio social.
CPTR: ¿Qué necesitamos para convertirnos en adultos saludables?
Dr. Buie: No podemos desarrollarnos por nosotros mismos; siempre necesitamos a otros. Lo que más necesitamos de nuestros padres es ser vistos y amados por quienes realmente somos. Necesitamos importar a nuestros padres, no por nuestros logros, sino por nuestro verdadero ser. Tristemente, a menudo debido a deficiencias en su propia crianza, los padres usan a sus hijos para satisfacer sus propias necesidades no cumplidas. Los niños criados de esta manera pueden tener muchas dificultades para sentir que importan tal como son. Incluso como adultos, son vulnerables a sentirse desesperadamente solos e inútiles, incluso al punto aterrador de sentir que están dejando de existir. Personas así pueden ser muy exitosas, incluso amadas, pero ser incapaces de experimentarse a sí mismas como otros las ven. Un terapeuta puede apreciar las cualidades que constituyen su humanidad y unicidad, lo que gradualmente les ayuda a apropiarse y tomar posesión de esas cualidades.
CPTR: ¿Qué más necesitan las personas para prosperar?
Dr. Buie: Bueno, la vida nos lanza bolas curvas, y todos necesitamos ser capaces de calmarnos cuando estamos angustiados. Si tienes un padre u otro cuidador que te sostiene y te calma suavemente a través de las heridas normales de la infancia, comenzarás a poder hacerlo por ti mismo y te sentirás lo suficientemente seguro como para dejar entrar a tu vida a otros que puedan ayudarte. Si, en cambio, no fuiste visto por ti mismo, o fuiste visto como malo, o si fuiste golpeado o abusado sexualmente, o creciste en una zona de guerra, necesitas aprender en terapia lo que se siente ser sostenido y calmado.
CPTR: ¿Por qué es eso tan importante?
Dr. Buie: Sin la capacidad de calmarse a sí mismo, hay una terrible soledad. Es diferente de la soledad. Cuando estás solo, todavía puedes sentir la presencia de las personas que extrañas. Cuando estás solo, te quedas en un lugar oscuro, frío y aterrador. Esto puede ser tan aterrador que el suicidio parece ser la única salida. Los terapeutas pueden comenzar proporcionando el sostenimiento y la calma ausentes durante mucho tiempo, ayudando a los pacientes a aprender eventualmente a proporcionárselo a sí mismos y a encontrarlo en relaciones con otros en sus vidas.
CPTR: También tenemos que creernos dignos, tener una cantidad razonable de autoestima.
Dr. Buie: De hecho. Si, como niños, estamos rodeados de desaprobación y devaluación, es probable que crezcamos despreciando nuestro vergonzoso yo. Porque esto es a lo que estamos acostumbrados, y lo creemos verdadero, nos aferramos a la energía de las personas que nos menosprecian, incluso cuando ya no están vivas. Encontramos nuevas personas que nos traten mal. Algunas personas tienen suerte: encuentran un mentor o se enamoran de alguien que las ve por lo que realmente son y las trata bien. Para muchas personas, la terapia es donde se ven por primera vez como valiosas. Eso puede ser angustiante para personas que están acostumbradas a pensar solo mal de sí mismas, porque es desconocido. Es un lugar incómodo.
CPTR: Algunos pacientes tienen compasión hacia los demás, pero no hacia sí mismos. ¿Cómo pueden aprender a amarse a sí mismos?
Dr. Buie: Las personas desarrollan la capacidad de amarse a sí mismas al crecer bien amadas. Los padres son clave, por supuesto, pero a veces un maestro amoroso, un ministro o un entrenador pueden marcar la diferencia. Cuando las personas no se aman a sí mismas, es realmente importante que sientan el amor del terapeuta por ellas. Eso es el primer paso para aprender a amarse a sí mismas. El amor ha recibido una mala reputación en la literatura psicoanalítica: hay una confusión entre el amor y el sexo, y el temor de que sea un deslizamiento peligroso de uno al otro en la sala de tratamiento. Pero los terapeutas que aman a sus pacientes en sus corazones, ágape, no eros, no son los que transgreden nuestros tremendamente importantes límites sexuales. El amor es lo que permite a las personas cambiar. De hecho, el propio Freud dijo en una carta a Carl Jung que el tratamiento analítico es esencialmente una cura a través del amor (Freud S, 1906). En un contexto terapéutico, el amor significa: «Realmente me importas. Me importa que te liberes del dolor». Y el paciente puede notarlo.
CPTR: Tiene sentido que las personas profundamente privadas puedan tener problemas serios. ¿Por qué son tan difíciles de tratar?
Dr. Buie: Cuando las personas han sido profundamente dañadas en sus relaciones importantes más tempranas, a menudo son muy resistentes a permitir que alguien las ayude, o incluso a permitir que otros hagan contacto con quiénes son realmente (McWilliams N. Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. 2nd ed. Guilford; 2011). Pueden levantar muros porque es muy aterrador incluso ser cuidado. Y necesitan mucho de un terapeuta. Estamos destinados a fallarles en algún punto; como terapeutas, nunca podemos satisfacer todas las necesidades de nuestros pacientes. Cuando las personas son heridas o descuidadas a una edad temprana, nuestra incapacidad para satisfacer completamente sus necesidades puede desencadenar agresión, a menudo expresada de formas destructivas. Estos son algunos de los pacientes cuyas palabras nos hieren, quienes se convierten en espinas en el costado del personal de la clínica.
CPTR: Estos pacientes parecen muy vulnerables a los caprichos del destino.
Dr. Buie: Las personas que han sido dañadas no son resilientes. A menudo hay una cosa en sus vidas que las mantiene unidas: un trabajo, un cónyuge, una religión. Si algo sale mal: un despido, un divorcio, una crisis de fe, estas personas vulnerables pueden colapsar internamente. Pueden encontrar intolerable estar vivos. Pueden regresar en su desarrollo al punto donde realmente necesitan de ti para seguir con vida, o para mantenerse cuerdos.
CPTR: ¿Qué otras complicaciones encuentra en la terapia a largo plazo?
Dr. Buie: Siempre es difícil para las personas cambiar. Hay una comodidad en funcionar como siempre lo han hecho. Te conoces y te reconoces. Te sientes familiarizado contigo mismo. A medida que las personas cambian, pueden asustarse de no ser quienes eran. No se reconocen. Su propio sentido de existencia está en cuestión. Como un paciente lo expresó, «¡Si cambio, ya no seré yo!» A veces esto hace que los pacientes retrocedan, incluso hasta volverse suicidas.
CPTR: ¿Puede compartir un ejemplo?
Dr. Buie: Una vez tuve una paciente que avanzó mucho internamente y comenzó a tener éxito en el mundo. Pero cada vez que daba un paso adelante, se asustaba; era aterrador experimentarse a sí misma como alguien que nunca había sido antes, y volvía a ser tan suicida como siempre había sido. Se recuperaba y avanzaba un poco más, pero luego se asustaba y retrocedía a su punto de partida. Finalmente, y tomó mucho tiempo, dejó de retroceder. Cuando estuvo bien, me dijo que había sido como cruzar un estrecho puente peatonal. Avanzaba hasta cierto punto, el puente comenzaba a temblar y se asustaba y corría de vuelta al punto de partida. Eventualmente, dijo, se llevó a sí misma al otro lado, finalmente sintiendo que el yo en el que se había convertido era verdadera y cómodamente su verdadero yo. Fue capaz de experimentar la verdad de sí misma, que, paradójicamente, siempre había estado allí.
CPTR: Parece crítico que los pacientes sepan que te importan. ¿Cómo puede ayudarlos a recordar eso cuando no están juntos en la habitación?
Dr. Buie: Algunos terapeutas mantienen un plato de piedras o cuentas en su escritorio. Los pacientes pueden tomar una y mantenerla en su bolsillo para recordarse a sí mismos que eres real, que te importan, y que te verán de nuevo pronto. Quizás tú y el paciente pueden decidir juntos un mensaje verdaderamente alentador que puedas grabar en su buzón de voz. Pueden reproducirlo cuando necesiten recordarse a sí mismos tu realidad. Hay muchas formas creativas en las que podemos ayudar a las personas a usarnos para construir el andamiaje de la personalidad.
CPTR: ¿Qué pasa si el terapeuta se enoja con pacientes que actúan de manera inapropiada?
Dr. Buie: Los terapeutas deben ser capaces de perdonarse a sí mismos. Cometerás errores. Los pacientes te señalarán por ellos. Es importante poder empatizar, disculparse y reconocer que a veces los pacientes te muestran cuán mal se sienten haciéndote sentir igual de mal. Tenemos que ser capaces de tolerar mucha incertidumbre y agresión al trabajar con pacientes como estos. Necesitamos la confianza para establecer límites que protejan nuestra salud emocional y física, así como nuestro bienestar financiero. Podemos estar enojados, pero si dejamos de preocuparnos por un paciente, presentamos un peligro para la vida del paciente, y es hora de una consulta. Algunos terapeutas no están hechos para este tipo de trabajo y no deberían avergonzarse de derivar pacientes con comportamientos como estos a terapeutas con interés en tratarlos. Pero si estás motivado para ayudar a personas en esta situación, puedes crecer y aprender junto con ellos.
CPTR: ¿La terapia personal, para el terapeuta, tiene un papel aquí?
Dr. Buie: La psicoterapia psicodinámica personal o el análisis son críticos para entender tus propias reacciones. Es especialmente importante conocer tus propios puntos sensibles y abstenerse de tomar represalias cuando los pacientes actúan de manera inapropiada. Y hay algo que podemos aprender de estos tratamientos. A medida que reconocemos la humanidad en nuestros pacientes más difíciles, también podemos reconocer aspectos de estos pacientes en nosotros mismos y en todos los que nos rodean. Dejaré la última palabra a Harry Stack Sullivan. «Todos somos mucho más simplemente humanos que de otra manera.»
CPTR: Gracias por su tiempo, Dr. Buie.
*Nota del Editor: Esta entrevista apareció originalmente en The Carlat Psychiatry Report el 22 de enero de 2022, y ha sido actualizada desde entonces. La republicamos aquí después del fallecimiento del Dr. Buie el 8 de noviembre de 2022. El Dr. Zuckerman editó el artículo antes de su publicación.
Referencias en orden de aparición en este artículo
Markowitz JC. Supportive Evidence: Brief Supportive Psychotherapy as Active Control and Clinical Intervention. Am J Psychother. 2022;75(3):122-128. Doi:10.1176/appi.psychotherapy.2021.20210041
Stone MH. Long-Term Course of Borderline Personality Disorder. Psychodyn Psychiatry. 2016;44(3):449-474. Doi:10.1521/pdps.2016.44.3.449
Li W, Lai W, Guo L, et al. Childhood maltreatment and subsequent depressive symptoms: a prospective study of the sequential mediating role of self-esteem and internalizing/externalizing problems. BMC Psychiatry. 2023;23(1):179. Published 2023 Mar 20. doi:10.1186/s12888-023-04654-7
McWilliams N. Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process. 2nd ed. Guilford; 2011.
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PSIQUIATRÍA-FILIAL LA PAZ
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